理事会出欠 （必須）
欠席出席

私は、下記の者を代理人と定め、全ての権限を委任します。
代表理事その他
      
      代理人のご指定なき場合、或いは該当者不在の場合、代表理事への委任とさせていただきます。
      出席の場合でも念のために本人又は代表理事に委任してください。当日に本人が出席した場合、委任は無効となります。

お名前 （必須）

ご住所 （必須）

  市町村
  

  町名
  

  番地・部屋番号（例：1-2 甲府団地3-405）
  

電話番号 （必須）

メールアドレス （必須）